【病史摘要】

患者因反复上腹胀13年，加剧3月就诊。患者自2005年起出现上腹胀症状，多次在上海交通大学医学院附属仁济医院行胃镜检查（2009年诊断为慢性萎缩性胃炎伴肠化、异型增生（轻度），2010年诊断为胃窦隆起），继而于复旦大学附属中山医院住院（2010年9月28日—2010年10月7日）行EPMR手术。术后予以抑酸剂和胃黏膜保护剂（具体药物不详），嘱其定期胃镜检查。后患者上腹饱胀症状持续存在，伴体重下降10斤。病患于2018年12月6日在上海交通大学医学院附属仁济医院再次行胃镜检查诊断为慢性萎缩性胃炎伴异型增生（中度）。中医诊断　胃痞西医诊断　慢性萎缩性胃炎伴异型增生干预措施　中药予以健脾疏肝、清热祛湿、化痰散结。

【关键词】

蔡淦; 欣胃方; 慢性萎缩性胃炎伴异型增生

【适合阅读专业】 脾胃病

【引言】

慢性萎缩性胃炎（CAG）系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴肠腺化生和（或）假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病［1］。胃黏膜萎缩和肠化生属于胃癌前状态［2］，而异型增生则认为是胃癌前病变［3］。胃癌是我国常见的消化道肿瘤，我国每年新发胃癌约41万例［4］。蔡淦教授是首届全国名中医，中国中医科学院博士后合作导师，全国老中医药专家第三、四、五、六批学术经验继承导师，上海中医药大学附属曙光医院终身教授，长期从事中医脾胃病的临床与基础研究。蔡淦教授根据癌前病变演变到胃癌的规律，采用中医治未病的理念，提出“三观”辨治，即整体观、动态观及平衡观。强调肝脾胃同治，虚实同理；圆机活法，药随证转；以平为期，达到既病防变的目的［5］。通过分析和讨论此病案，以体现蔡淦教授治疗慢性萎缩性胃炎的学术思想和特色。

【临床资料】

一、病史资料

1. 一般信息

患者：富某某，男，年龄：61岁，籍贯：上海，就诊日期：2018年12月18日，发病节气：大雪后

2. 病史

主诉：患者中脘胀闷反复发作13年，加剧3月

现病史：2005年起，患者中脘胀闷反复发作，偶有刺痛，经购买胃苏颗粒、奥美拉唑等药物自行服用，症状时缓时剧。由于中脘胀闷持续，遂于2009年10月至复旦大学附属肿瘤医院就诊，行胃镜检查提示：慢性萎缩性胃炎。经上海市消化疾病研究所病理切片会诊，诊断为：其中GF07-1736：胃粘膜轻度慢性炎症伴有轻度萎缩（1块活检）和轻-中度肠化（2块活检），部分浅层上皮轻度异型增生（1块活检）。后于2010年在上海交通大学医学院附属市仁济医院住院治疗（1月20日-1月29日），住院期间胃镜检查，提示胃窦溃疡（A2）期，充血渗出性胃炎（轻度）伴隆起，予以奥美拉唑静滴，达喜口服治疗（具体剂量不详），病情好转出院。患者出院后按时服用奥美拉唑、胃复春等药物，但中脘胀闷持续存在，2010年6月11日于上海交通大学附属仁济医院再次行胃镜检查（胃镜报告缺失），2010年6月18日病理提示：胃窦隆起处（3块）：胃黏膜轻度慢性炎症伴糜烂，轻微肠化生，小凹上皮增生明显，灶性上皮轻度异型增生。同年10月患者在复旦大学附属中山医院住院治疗，因胃黏膜隆起病变予以EPMR手术，手术后出院继续服用抑酸剂、胃黏膜保护剂以及中药胃复春片，嘱胃镜随访。后患者中脘胀闷症状持续存在，2018年10月起，无明显诱因下，患者中脘胀闷加重，尤以进食后为甚，嗳气频作，纳谷不佳，口气重，无泛酸，伴体重下降10斤，2018年12月6日患者在上海交通大学附属仁济医院胃镜检查诊断为：非活动性胃炎（C2萎缩），病理诊断：胃黏膜轻-中度慢性炎症伴有萎缩和肠化（完全型）。胃窦大弯处活检黏膜边缘见小堆异型腺管，至少中度异型。患者遂于12月18日来我处就诊。

刻下症：中脘胀闷，胃纳不佳，易焦虑，情绪不佳或饮食后加重，夜寐不安，大便时溏，脉率90次/分，脉律齐，舌质暗红，边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑数。

既往史：否认高血压、糖尿病等疾病。2010年10月于复旦大学附属中山医院行EPMR手术。

个人史及过敏史：患者出生于上海，否认有烟酒嗜好；素喜肥甘、油炸食物，无外出旅游居住史，否认有疫水疫区接触史。

家族史：否认有家族性遗传性疾病。

二、辅助检查

1. 2009年10月22日上海交通大学医学院附属仁济医院病理诊断：胃粘膜轻度慢性炎症伴有轻度萎缩和轻-中度肠化，部分轻度异型增生，见图1。（胃镜报告缺失，患者仅记为慢性萎缩性胃炎）

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2. 2010年1月22日上海市仁济医院胃镜：胃窦溃疡（A2）期，充血渗出性胃炎（轻度）伴隆起，见图2。（病理报告缺失）

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3.2010年6月18日上海交通大学医学院附属仁济医院病理提示：“胃窦隆起处”（3块）：胃黏膜轻度慢性炎症伴有灶性活动性和糜烂，轻微肠化生，小凹上皮增生明显，灶性上皮轻度异型增生，见图3。（胃镜报告缺失）

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4. 2011年11月11日：复旦大学附属肿瘤医院胃镜黏膜病理报告：（胃窦活检）轻度慢性萎缩性胃炎伴肠化及局部上皮乳头状增生，见图4。（胃镜报告缺失）

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5. 2017年4月20日上海市仁济医院胃镜：充血渗出性胃炎，胃窦ESD术后疤痕伴糜烂，见图5。（根据中山医院出院小结，应为EPMR手术）

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6. 2017年4月27日上海交通大学医学院附属仁济医院胃镜黏膜病理：胃窦疤痕口侧：“吻合口”黏膜轻-中度慢性炎症伴有小凹上皮轻度增生，灶性肠化（不完全型），固有腺体数量轻度减少，见图6。

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7. 2018年12月6日患者在上海交通大学医学院附属仁济医院胃镜：非活动性胃炎（C2萎缩），见图7。

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8. 2018年12月11日上海交通大学医学院附属仁济医院病理诊断：胃黏膜轻-中度慢性炎症伴有萎缩和肠化（完全型）。胃窦大弯处活检黏膜边缘见小堆异型腺管，至少中度异型，见图8。

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三、中西医诊断与诊断依据

1.中医诊断

病名：胃痞

证候诊断：脾虚肝郁，痰热内蕴，瘀毒互结

患者以中脘胀闷为主症，属于祖国医学“胃痞”范畴。《素闻.阴阳应象大论》云：“思伤脾”，且长期从事阅读思考写作工作，以致脾胃虚弱。《中藏经·卷三·论五疔状候第四十》曰：“恣食醇酒，多嗜甘肥，毒鱼醉酱......蕴其毒邪，浸渍脏腑，久不摅散，始变为疔”。病患喜食肥甘、油炸之物，易酿湿成痰（虽未见咳痰等痰湿蕴肺症状，也未见头晕目眩等痰蒙清窍之表现，但结合苔腻和脉滑则考虑痰湿为患）。焦虑则致肝郁乘脾，脾运失健，食谷不化而见纳呆，情绪不佳或食后中脘胀闷加剧等症状。肝郁而化热，痰热内蕴，气机不畅，气滞则血瘀，痰、热、瘀互结，日久则为瘀毒，阻于胃络而成本患。便溏、舌边有齿痕为脾虚之象，舌质暗红，苔薄黄腻则为痰热夹瘀之象，脉弦滑数为肝郁化热夹痰之象。

2.西医诊断

慢性萎缩性胃炎伴异型增生。根据患者病史以及胃镜检查结合病理诊断，上述诊断可明确。

四、干预措施

治则：健脾疏肝，清热化痰，解毒散瘀

方药：欣胃方加味：太子参9 g，炒白术9 g，茯苓9 g，生甘草6 g，制半夏9 g，陈皮6 g，木香6 g，砂仁3 g（后下），蔻仁3 g（后下），黄连3 g，连翘12 g，煅瓦楞子30 g（先煎），海螵蛸15 g，延胡索9 g，郁金9 g，柴胡9 g，佩兰9 g，地枯蒌g，枳实9 g，莪术12 g，藤梨根30 g，14剂，每日一剂，水煎服。

嘱：保持心情舒畅、乐观，避免思虑过度、过度紧张。禁烟酒、茶、咖啡，饮食宜清淡消化之物。

五、诊疗过程

1. 二诊：2019年1月2日，患者诉中脘胀闷明显改善，胃纳转佳，口苦口腻改善，夜寐渐安，舌暗红，苔薄黄腻，脉弦细。原方去佩兰、加白花蛇舌草15 g，石见穿15 g，14剂，以加强清热解毒之效。

三诊：2019年1月16日，患者诉服药后中脘胀闷又作，且有恶心欲吐，胃纳减退，舌暗红，苔厚腻，脉弦细。患者症状反复，考虑清热苦寒药物过多，戕伐脾胃，去白花蛇舌草、石见穿，加用苍术9 g，荷叶9 g ，14剂以醒脾健运。

结果：患者病情好转，如此依法调治三个月，症状完全缓解，即予以停药，“以平为期”。患者在当年3月13日于上海市仁济医院行ME-NBI胃镜检查，未再发现异型增生。随后患者每年在我处进行三个月中药辨证调治，定期随访胃镜均示病情稳定，今年胃镜复查肠化未发现。

辅助检查：

1. 2019年3月13日 上海交通大学医学院附属仁济医院胃镜（ME—NBI）：非活动性胃炎，胃窦ESD术后，见图9。

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2. 2019年3月18日 上海交通大学医学院附属仁济医院病理：“胃窦打弯”黏膜间质见少量炎性细胞浸润和肌纤维组织增多，小凹上皮增生较明显，小灶性肠化，可符合胃窦ESD术后胃黏膜组织改变，见图10。

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3. 2019年3月20日 复旦大学附属中山医院肝肾功能：均示正常，见图11。

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4. 2020年5月7日 上海交通大学医学院附属仁济医院胃镜（NBI）：萎缩性胃炎（C2），胃窦ESD术后，见图12。

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5. 2020年5月12日 上海交通大学医学院附属仁济医院病理：胃窦黏膜轻度慢性炎症伴有小凹上皮明显增生和肠化，间质充血，肌纤维组织轻度增生，见图13。

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6. 2021年5月24日 上海交通大学医学院附属仁济医院胃镜：食管炎，慢性萎缩性胃炎伴糜烂，胃窦ESD术后，十二指肠球炎伴糜烂，见图14。

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7. 2021年5月28日 上海交通大学医学院附属仁济医院病理：“胃窦”黏膜间质充血，肌纤维组织增生，伴小凹上皮明显增生，背景炎症轻微，可符合胃窦ESD术后改变；“胃体”黏膜请度慢性炎症伴有局灶性萎缩和肠化（完全型），局部呈深在性囊性胃炎表现，见图15。

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8. 2022年6月14日上海交通大学医学院附属仁济医院胃镜：慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流，ESD术后，见图16。

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9. 2022年6月17日上海交通大学医学院附属仁济医院病理：“胃窦”黏膜小凹上皮明显增生，伴间质充血，肌纤维组织增生，背景炎症轻微，可符合化学性胃病（胆汁反流）和胃窦ESD术后改变，见图17。

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【临证体会】

中医治疗慢性萎缩性胃炎伴异型增生临床报道并不鲜见，唐旭东教授认为本病以“瘀”为主，主张通降化瘀为主要治法［6］。李佃贵教授以'浊毒理论'为指导，采用祛浊毒为主要治法［7］。张声生教授以“癌毒”立论，主张和解祛毒以协调阴阳为治疗大法［8］。

《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤，喜怒忧恐，损伤元气…火与元气不两立，一胜则一负。”蔡淦教授以东垣“元气阴火”学说为立论，认为“元气”和“阴火”的本质是正邪相争的关系［9］。本病以脾胃虚弱为本，瘀热内蕴，痰毒胶结为标，提出健脾益气、清热活血、化痰解毒为治法［10］。同时强调“整体观、动态观、平衡观”的三观辨治［11］。整体观即强调机体的局部和整体是辨证的统一，要明辨虚实，肝脾胃同治。动态观即分期论治，法随证转，本病初、中期病机多为脾虚肝郁，治以健脾疏肝为主。后期正气耗伤，内生痰、瘀、热、毒互结，此阶段以健脾化痰，清热活血，解毒散结为主。平衡观即遣方用药，注重平衡，用药通补兼施，寒热并投，气血兼顾，升降并调，注意补而不腻，泻勿过峻，苦勿过苦，温而不燥［12］。

本案患者自2006年发病，2010年行胃镜下微创手术，再到2018年底复发，就诊医院消化科的治疗方案建议外科手术治疗或再次ESD手术，患者至此尝试选择中医治疗，2019年胃镜复查异型增生消失，随后中医定期调治，每年通过胃镜随访观察，2022年随访肠化也已消失，所以本案具有一定的临床价值。通过回顾本案的整个治疗过程，临床体会如下：

1.治中焦如衡，非平不安：《脾胃论.脾胃虚实传变论》曰“则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。蔡淦教授认为慢性萎缩性胃炎的病因主要因为元气不足，外邪侵袭，饮食内伤，以致痰、湿、热、瘀、毒等病理产物出现，中焦气机逆乱，阴阳失衡而致发病［13］。《素问.气交变大论》云：“五运之政，犹权衡也，高者抑之，下者举之，化者应之，变着复之，此生长化成藏之理，气之常也，失常则天地四塞矣”。蔡淦教授认为“平治于权衡”是治疗慢性萎缩性胃炎的大法，正如《温病条辨》所述：“治中焦如衡，非平不安”。在此案二诊中执于胃癌前病变这一点，增加清热解毒药物，以加强解毒之功，但适得其反，病患症状反而加重，通过三诊药物更换，病患症状缓解，达到权衡阴阳虚实状态。

2.大方复治：“欣胃方”是蔡淦教授治疗慢性萎缩性胃炎的一张经验方，该方由太子参、茯苓、炒白术、生甘草、白豆蔻、砂仁、木香、陈皮、半夏、黄连、连翘、煅瓦楞、海螵蛸、郁金、延胡索组成。通观本案，病患辨证为脾虚肝郁，痰热内蕴，瘀毒互结。全方以太子参、白术、茯苓共用以健脾益气，杜绝痰湿来源，同时气血津液得以输布，胃膜得以滋养；豆蔻、砂仁同用，以芳香化湿，醒脾而起到升清之功；用半夏、陈皮以化痰理气；用黄连、连翘、以清中焦之热，黄连、半夏同用，辛开苦降，消痞散结；陈皮和木香以理中焦之气，舒畅中焦；用延胡索、郁金相须为用，气血并用，以“行血中气滞，气中血滞”；煅瓦楞和海螵蛸不仅有抑酸护胃之功，尚有软坚散结之力。加用藤梨根以清胃中瘀毒，合用莪术加强活血散结之效力。全方通补兼施，寒热并用，气血兼顾，升清降浊，体现了“治中焦如衡”之意。该方药味较多，用量较轻，寓有顾护脾胃之意。用药平正而兼备，笔者用此方治疗慢性萎缩性胃炎屡获良效，正所谓“大毒治病，十去其六，无毒治病，十去其九。”慢性萎缩性胃炎病程迁延，病机复杂，常常虚实并见，寒热错杂，使用大方复治，能治痼疾。

3.现代技术和中医结合：现代科学技术不断地迅速发展，使用现代科技手段有助于中医对于疾病的认识，使宏观辨证和微观辨证相结合。本病案胃镜提示胃黏膜变薄，苍白，腺体萎缩，再结合患者面色无华，胃纳不佳，即可考虑脾气亏虚表现；胃黏膜充血糜烂，结合患者口气秽浊，口苦，舌苔黄腻，即可考虑湿热为患；病理检查异型增生出现，结合中脘胀闷日久，舌暗红，瘀毒并存，考虑瘀毒为患。慢性萎缩性胃炎——肠腺化生——异型增生——胃癌，这是该疾病演变的模式，通过本案，发现异型增生——肠化——慢性萎缩性胃炎，说明也是可以互相转化的。

4.调神：本案患者因长期中脘胀闷，且胃镜检查诊断为胃癌前病变，导致其恐惧、多思多虑，夜寐不安。《素问·汤液醪醴论》：“帝曰：形弊血尽而功不立者何”，岐伯曰：“神不使也。”所以每次对于该患者均言语疏导，化解其焦虑、恐惧情绪，同时嘱咐劳逸结合，保持心情舒畅。正所谓治疗疾病，“调神为先”，使得“精神内守”，结合药物，达到身心同治。

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参考文献

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